A base do diagnóstico cinético-funcional
A avaliação fisioterapêutica é o procedimento fundamental que norteia toda a conduta clínica do profissional. Diferente do diagnóstico médico (nosológico), o fisioterapeuta realiza o diagnóstico cinético-funcional, focado nas alterações de movimento e função decorrentes da patologia.
Uma ficha de avaliação bem estruturada garante que a investigação seja sistêmica e que nenhuma estrutura ou deficiência importante passe despercebida no primeiro encontro com o paciente.
As normativas do COFFITO (Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional) estabelecem que o profissional é obrigado a avaliar o paciente e registrar os achados, os objetivos do tratamento e a evolução diária no prontuário.
Documentar a avaliação inicial é imprescindível também para comprovar a eficácia do tratamento através da reavaliação periódica dos indicadores colhidos no primeiro dia.
Tópicos essenciais da ficha de avaliação
Uma ficha de avaliação padrão (frequentemente focada em ortopedia/traumatologia, mas adaptável a outras áreas) deve conter blocos lógicos de informação.
**Anamnese:** Dados pessoais, queixa principal (HDA), história pregressa (HDP), doenças associadas, uso de medicamentos, hábitos de vida e características da dor (EVA, tipo, localização, fatores de melhora/piora).
**Exame Físico (Inspeção):** Avaliação postural estática e dinâmica, marcha, assimetrias, trofismo muscular, presença de edemas, cicatrizes ou deformidades.
**Palpação e Testes Funcionais:** Tônus muscular, temperatura local, crepitações. Avaliação da amplitude de movimento (goniometria), força muscular (escala de 0 a 5) e testes ortopédicos ou neurológicos específicos para a região afetada.
**Diagnóstico e Conduta:** Ao final, o fisioterapeuta redige o diagnóstico cinético-funcional, elenca os objetivos a curto, médio e longo prazo, e define o plano de tratamento proposto.
Da prancheta para o prontuário eletrônico
Muitas clínicas ainda utilizam pranchetas de papel, o que gera acúmulo de arquivos físicos, dificuldade de busca, problemas com caligrafia ilegível e risco de perda de documentos valiosos para resguardo jurídico.
A adoção de prontuários eletrônicos transforma a avaliação. Com campos padronizados, é possível preencher as escalas de dor e graus de força com rapidez, armazenando exames de imagem e laudos anexados no mesmo ambiente seguro.
A digitalização facilita o processo de reavaliação. Comparar a goniometria inicial com a atual na tela do sistema é muito mais rápido do que procurar fichas antigas em um arquivo de aço.
O AgendaSmart oferece a funcionalidade de prontuário eletrônico flexível e focado na facilidade de uso, permitindo ao fisioterapeuta documentar de maneira eficaz toda a jornada clínica do paciente, em conformidade com as regras do COFFITO.