A obrigatoriedade do prontuário fisioterapêutico
O prontuário do paciente é um documento com valor legal, científico e clínico, sendo obrigatório para qualquer atendimento fisioterapêutico, seja em clínicas, hospitais ou no atendimento domiciliar (home care).
O Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), por meio da Resolução nº 414/2012, estabelece a obrigatoriedade do registro das informações, procedimentos e condutas fisioterapêuticas adotadas ao longo do tratamento.
O prontuário não pertence à clínica ou ao profissional; ele pertence ao paciente. O fisioterapeuta é o responsável técnico por sua elaboração, guarda, atualização e preservação do sigilo das informações ali contidas.
Um prontuário bem preenchido é a maior defesa do profissional em caso de questionamentos legais ou processos éticos, pois comprova a adequação dos procedimentos à evolução do quadro clínico.
Itens obrigatórios segundo a Resolução 414/2012
A legislação estabelece que o prontuário fisioterapêutico deve conter informações mínimas indispensáveis para a compreensão do histórico do paciente e das condutas adotadas.
Devem constar obrigatoriamente: identificação completa do paciente (ou responsável); a história clínica e anamnese; os achados do exame físico; o diagnóstico fisioterapêutico (cinético-funcional) e os exames complementares trazidos pelo paciente.
É necessário registrar também o plano terapêutico proposto, com os objetivos estipulados. Além disso, cada sessão deve gerar um registro de evolução, indicando a data, os procedimentos realizados, a resposta do paciente à conduta e a assinatura/identificação do profissional responsável (seja de próprio punho em papel, ou digital em sistemas eletrônicos).
O momento da alta clínica fisioterapêutica também deve ser formalmente documentado, relatando as condições do paciente no encerramento do serviço.
Guarda, sigilo e o formato digital
O COFFITO determina prazos específicos para a guarda dos prontuários. Geralmente, os documentos físicos e eletrônicos devem ser mantidos por um período mínimo estabelecido em normas de arquivamento (historicamente orientado para prazos de 10 a 20 anos, dependendo da especificidade e regulação estadual ou federal complementar).
A transição para o prontuário eletrônico é plenamente amparada, desde que o sistema atenda aos requisitos de segurança e garanta a integridade, autenticidade e sigilo das informações, não permitindo edições posteriores sem rastro (trilha de auditoria).
O uso do formato digital elimina problemas com legibilidade, falta de espaço para arquivamento e danos físicos ao papel.
O AgendaSmart atende a essas necessidades oferecendo um prontuário eletrônico seguro, que organiza as evoluções clínicas por data e paciente, facilitando o cumprimento das normas do COFFITO de forma prática na rotina corrida das clínicas e consultórios.